Caso clinico : Un dolore toracico di dubbia origine
Qualche giorno fa si è presentata alla nostra osservazione una giovane donna (32 anni) che riferiva di aver sofferto una febbricola serotina per qualche giorno accompagnata con tosse secca e stridente. Ma la cosa che più la faceva stare male era un dolore alla base dell’emitorace dx. Un collega interpellato, precedentemente, aveva fatto eseguire una radiografia del torace in antero-posteriore che aveva messo in evidenza un tenue infiltrato alla base dx e poneva diagnosi presuntiva di polmonite base dx ed istituiva una terapia con Prednisone 25 mg in mono dose mattutina e Azitromicina 500 mg al mattino per tre giorni. La paziente otteneva un miglioramento del dolore ma dopo qualche giorno ritornava ad avere il dolore toracico e la tosse stizzosa. L’anamnesi patologica remota della paziente era negativa tranne che qualche tempo prima aveva assunto estro-progestinici per il trattamento di un ovaio policistico. L’anamnesi familiare era del tutto negativa. Al momento della visita in ambulatorio, la paziente riferiva questo dolore alla base dx che si accentuava con gli atti profondi del respiro e con la tosse. L’esame obiettivo mostrava la presenza di sfregamenti pleurici alla base dx. Consigliammo alla paziente di sottoporsi ad un nuovo esame rxgrafico del torace in antero-posteriore e laterale. Le radiografie confermavano il tenue infiltrato basale dx segnalato nell’esame precedente. Si facevano eseguire anche esami ematochimici che evidenziavano solo un lieve aumento del D Dimero (250 microgrammi per decilitro) ed una VES lievemente aumentata. Non c’era leucocitosi e la formula leucocitaria era nella norma. Un ECG, eseguito in ambulatorio, dava esito negativo. Veniva anche eseguita una ecografia toracica che evidenziava un lieve versamento pleurico probabilmente motivo del dolore toracico. A questo punto ci si chiedeva se la diagnosi iniziale era esatta o no. Certo! il reperto sintomatologico ed Rxgrafico parevano portare ad una diagnosi di flogosi polmonare e se questa diagnosi presuntiva era vera, anche la terapia pareva adeguata. Purtroppo la sintomatologia dolorosa continuava, gli esami ematochimici erano, tutto sommato, nella norma per cui la diagnosi probabilmente non era esatta e questo anche perché non c’era stato espettorato e soprattutto perché non c’era stato miglioramento con la terapia istaurata. A questo punto bisognava ricominciare. La paziente riferiva dolore alla base dell’emitorace dx che si esacerbava con la tosse o con il respiro profondo e questo stava ad indicare che c’era un insulto pleurico. La paziente aveva avuto solo febbricola e non accesi febbrili con brividi ecc. Nella anamnesi remota con c’erano fattori di rischio per evoluzione atipica di una polmonite ( diabete mellito,cardiopatie,nefropatie,epatopatie ecc.). La paziente non era fumatrice. La signora aveva fatto uso di recente di estro progestinici per curare una patologia ovarica. L’esame obiettivo metteva in evidenza la presenza di sfregamenti pleurici alla base del polmone dx. Abbiamo cercato di fare una diagnosi differenziale tra varie affezioni: Ipertensione polmonare ? non c’erano le caratteristiche cardiopolmonari. Una pleurite reattiva? ma anche in questo caso non c’erano i segni classici di questa affezione. Una fibromialgia reumatica ? mancavano i segni clinici di questa affezione e la sola localizzazione del dolore alla base polmonare non lasciava concludere per questa diagnosi. Non rimaneva che una possibile diagnosi diagnosticabile facendo eseguire un TC polmonare questo per la sensazione di trovarci di fronte ad una patologia embolica , anche ,perché la paziente aveva assunto estro progestinici che possono essere la causa di una embolia polmonare. La TC eseguita confermava questa diagnosi rilevando un difetto di riempimento a livello dei rami inferiori dell’arteria polmonare dx ed un piccolo versamento pleurico basale. Il difetto di riempimento si estendeva distalmente verso le suddivisioni successive del ramo inferiore dell’arteria polmonare. Fu eseguita anche una scintigrafia polmonare che confermava il quadro mostrando assenza di perfusione a livello del segmento laterale del lobo polmonare inferiore dx. A conclusione di questo caso si può affermare che la diagnosi poteva essere posta anche all’inizio pensando al tipo di dolore non classico delle polmoniti,la febbre non elevata come avviene nelle polmoniti,l’assenza di espettorazione,l’assenza di rilievi ematochimici patologici e soprattutto l’assunzione della paziente di estro progestinici. Questo caso dimostra come bisogna eseguire una anamnesi corretta ed approfondita e non esser superficiali ma sempre approfondire il quadro che quasi mai in medicina è quello più semplice.
Dott. Mario Sprovieri
